HIB-менингит: клиника, диагностика и лечение /Здоровье детей и взрослых, болезни и лечение, адреса и телефоны клиник и больниц в Москве, Санкт-Петербурге и России. — Медицинский портал - лечение болезней и заболеваний, здоровье детей, народная медицина. Детский больницы и поликлиники, стоматологические клиники. Домашнее лечение, поиск лекарств, здоровье человека

HIB-менингит: клиника, диагностика и лечение /Здоровье детей и взрослых, болезни и лечение, адреса и телефоны клиник и больниц в Москве, Санкт-Петербурге и России.

6 марта 2008 - Админ
Ю. Я. Венгеров, доктор медицинских наук, профессор,
А. Е. Платонов, доктор биологических наук, профессор,
М. В. И, воейкова. С. Э, королева. П. Г, богатырева. В. Крючкова,
О. В. Е, платонова. Н. Г, тютюнник. А. Шипулин,
МГМСУ, ЦНИИ Минздрава РФ, ИКБ № 2, Москва

Менингит, который вызван гемофильной палочкой типа В, либо HIB-менингит, занимает по частоте третье место в этиологической структуре бактериальных менингитов, что составляет от 5 до 25% случаев. В возрастной группе до 4-5 лет данная форма менингита занимает второе место (от 10 до 50% случаев). В Москве у детей до 5 лет на долю HIB-менингита приходится 15% всех случаев заболевания бактериальными менингитами.

Заболеваемость HIB-менингитом у детей до 5 лет до начала плановой вакцинации в ряде стран варьировала от 23 случаев на 100 000 детей в год в развитых странах Европы до 60 на 100 000 в развивающихся странах. По введения вакцинации против HIB-инфекции в мире каждый год регистрировалось 370 000 случаев HIB-менингита, с них около 100 000 летальных (по большей части в развивающихся странах, на долю которых приходилось 97% летальных исходов). При летальность данной форме менингита варьирует, по сведениям разных авторов, от 5% (в развитых странах) до 30% (в развивающихся странах); часто отмечаются неблагоприятные отдаленные последствия.

Несмотря на существенное место, которое HIB-менингит занимает в детской инфекционной патологии, практически нет работ, которые посвящены патогенным свойствам возбудителя, патогенезу и клиническим особенностям данной формы заболевания. Публикации, которые посвящены клиническим аспектам HIB-менингита, основаны на маленьком числе наблюдений и, обычно, не дают представления о клинико-патогенетических особенностях HIB-менингита.

Наше извещение основано на анализе историй болезни 89 пациентов с HIB-менингитом, 71 с которых лечились в КИБ № 2, 17 — в иных стационарах Москвы. Наблюдения охватывают период с 1994 по 2001 год. В качестве групп сравнения использованы истории болезни 150 больных менингококковым менингитом, 51 — пневмококковым менингитом и 29 больных менингитом энтеровирусной этиологии.

Диагноз HIB-менингита у 22 больных подтвержден после выделения культуры возбудителя с ЦСЖ либо крови, у иных 22 больных — методом латекс-агглютинации. У 45 больных диагноз был подтвержден как методом, так и бактериологически латекс-агглютинации.

Как видно с табл. 1, HIB-менингит — это болезнь раннего и младшего детских возрастов, причем 11+% заболевших составляли ребята первых 6 месяцев жизни (начиная с 9 дней), что свидетельствует об отсутствии либо недостаточности врожденного иммунитета. С иной стороны, то, что у детей старше 4 лет, относящихся к максимально уязвимой эпидемиологически возрастной группе, заболеваемость резко падает, может объясняться как формированием приобретенного иммунитета (у детей, которые переболели разными формами HIB-инфекции), так и возрастными анатомо-физиологическими особенностями детей младших возрастных групп.

Из наблюдаемых нами четырех больных старше 8 лет 1 дитя был с отягощенным преморбидным фоном (экссудативный диатез, многократные ОРЗ); двое детей в возрасте 9 лет болели гнойными менингитами, причем разной этиологии, три-четыре раза, что даёт возможность выдвинуть предположение о наличии анатомического дефекта, вероятнее всего Spina bifida; вероятно, взрослая девушка перенесла травму черепа, страдала назальной ликвореей и да повторно болела гнойными менингитами различной этиологии.

HIB-менингит протекал в тяжелой форме у 88.6% больных, у 12 больных ход болезни было затяжным (2+ месяцев) либо волнообразным. Умерли 6 больных (6.7%).

Из данных табл. 2 следует, что одной с важных причин летальности является госпитализация в непрофильные стационары. Это касается не только больных HIB-менингитом, но и пациентов с иными нейроинфекциями.

Другая причина — отягощенный преморбидный дворянин: осложненное ход беременности и родов, недоношенность, органическое разгромление ЦНС и иные факторы.

Третья причина — поздняя диагностика и поздняя госпитализация. Четвертая — нерациональная терапия. Приведем типичный эпизод.

Больной У. с Дома ребенка. Возраст — 1 год 3 месяца. Заболел 27.02.97, лечился в Доме ребенка от ОРЗ, последний день получал ампициллин. На 4-й день болезни состояние ухудшилось и нездоровый с диагнозом ОРВИ, пневмония госпитализирован в детскую инфекционную больницу № 12, где получал пенициллин. На 2-й день после госпитализации состояние ухудшилось, возникли рвота, мышечный тремор, выбухание родничка. При пункции получен гнойный ликвор; пациент переведен в КИБ № 2 на 6-й день болезни. Состояние при поступлении очень тяжелое. При повторной люмбальной пункции диагноз гнойного менингита, который осложнен отеком-набуханием мозга, подтвержден. Сопутствующее заболевание — болезнь Дауна, гипотрофия 3-й степени. Продолжено лечение пенициллином, проводилась интенсивная патогенетическая терапия. Состояние больного стабилизировалось, но на 3-й день снова ухудшилось. Наблюдались гипертермия, судороги, потеря сознания. На 3-й день лечения выделена культура HIB с СМЖ и крови, пенициллин заменен левомицетином, впрочем на 5-й день лечения нездоровый умер. В день смерти получены результаты определения чувствительности, которая выделена культуры: устойчива к левомицетину и пенициллину, чувствительна к цефотаксиму.

Патологоанатомический диагноз: гнойный менингит, который вызван гемофильной палочкой, отек головного мозга, мелкоочаговая пневмония. Сопутствующие осложнения: акцидентальная трансформация тимуса 3-й степени, болезнь Дауна, гипотрофия 3-й степени, гидроцефалия.

Данный эпизод иллюстрирует главные причины летальности: поздняя диагностика, самый тяжелый преморбидный дворянин, неадекватная антибактериальная терапия. Тем более благодаря рациональной патогенетической терапии смерть наступила только сквозь 5 суток, тогда как в непрофильных стационарах все нездоровые погибли в ход суток, что, судя по сведениям историй болезни, отчасти связано с мало адекватной патогенетической терапией. Если сравнивать летальность при гнойных менингитах различной этиологии за один и тот же период времени в условиях одного лечебного учреждения (КИБ № 2), то при HIB-менингите она составила 2.8%, при менингококковом менингите — 6%, но при пневмококковом менингите — 17%, т. е. в отношении прогноза для жизни HIB-менингит протекает максимально доброкачественно. В то же время 8.5% детей выписались со уменьшением слуха, 13.4% — с атаксией и иными остаточными явлениями.

Как видно с приведенной выше истории болезни, HIB-менингит зачастую появляется на неблагоприятном преморбидном фоне, который отмечен у 72% больных. В большинстве случаев (62%) отмечались тяжелые органические поражения ЦНС с судорожным и гипертензионным синдромами, отставанием в развитии, парезами и так далее У больных же менингококковым и пневмококковым менингитами спектр фоновых заболеваний был абсолютно иным, поражения ЦНС занимали в нем 12% и 3% соответственно. Причем поражения ЦНС при пневмококковом менингите были травматического происхождения. Частые ОРЗ наблюдались у 52% больных.

Начало болезни у больных HIB-менингитом было острым, но возникновению явных клинических симптомов менингита зачастую предшествовала умеренная лихорадка длительностью от 1-2 до 5-7 дней, которая сопровождалася катаральными явлениями со стороны ВДП. У 51% больных сначала диагностировались ОРВИ, пневмония, катаральный отит, гайморит. У 6.8% больных лихорадка сопровождалась диспептическими явлениями, у них диагностировалась острая кишечная инфекция.

Поражение респираторного тракта — характерное проявление HIB-инфекции, причем оно отличалось от таковых при пневмококковой и менингококковой инфекциях. Отсутствие признаков менингита в ранние сроки болезни и недооценка таких симптомов, как повторная рвота, судорожная готовность, сонливость, заторможенность, стали причиной относительно поздних сроков госпитализации больных.

Так, в целом средние сроки госпитализации составили 3.1±0.17 суток (при пневмококковом менингите — 3.5±0.21 суток, при менингококковом — 1.8±0.16).

Сроки госпитализации больных (табл. 3), которые направлены напрямую в КИБ № 2, составляли 2.3 суток, то есть были точный меньшими. Естественно, это касается детей с максимально яркой клиникой. Больше половины детей переводились в КИБ № 2 с иных стационаров либо лечились в них, у большей части с них возникали проблемы с диагностикой. Если госпитализацию в ход первых двух дней болезни условно признать своевременной, то следует отметить, что в профильную больницу в данные сроки госпитализированы 67.4%, то есть 2/3 больных, тогда как в иные стационары — только 21.8% пациентов. Таким образом, проблемы с диагностикой HIB-менингита приводят к существенно более поздней госпитализации больных, чем при менингококковом менингите. Сроки госпитализации сказывались не только на исходе болезни, но и на продолжительности лечения. У госпитализированных в первые двое суток она составила 25±0.3 суток, после 3-го дня — 32.5±1.3 суток (р<0.001). Следует подчеркнуть, что в целом длительность лечения составила 27.7±0.9 суток и была на 8 дней больше, чем при менингококковом менингите.

Каковы же клинические особенности HIB-менингита?

Помимо анамнестических данных, о которых говорилось выше, при поступлении в стационар у 58% больных выявлена картина острого ринита и у 87% — картина острого фарингита. Течение болезни характеризовалось высокой лихорадкой продолжительностью от 3 до 29 суток, в среднем 11.8±0.9 суток (табл. 4),что точный больше, чем при менингококковом менингите (8.4±0.7 суток, р<0.001), примерно столько же, как и при пневмококковом (13.5±0.9 суток).

Причем не всегда прослеживалась связь между течением менингита, продолжительностью лихорадки и сроками санации ликвора. Максимальный порядок лихорадки варьировал от 37.8 до 41.3°С, составляя в среднем 39.6±0.08°С, то есть оказался точный выше, чем при менингококковом (39.2±0.07) и пневмококковом (39.1±0.11) менингитах. У 53.9% больных лихорадка была в пределах от 39.1 до 40°С, у 13.5% — от 40.1 до 41.6°С и у 4.5 % — до 38°С.

Помимо выраженности лихорадочной реакции в пользу генерализованного характера инфекционного процесса при HIB-менингите свидетельствует частое увеличение печени (49%) и селезенки (36%) и (в немаленьком % случаев) выделение гемокультуры (44°С), причем в последние 2 влага гемокультуры выделяются почти у всех госпитализируемых, больных первично в КИБ № 2. Для сравнения: при менингококковой инфекции частота выделения гемокультуры составила 16%, но при пневмококковом менингите — 27%.

Характер и тяжесть поражения ЦНС да отличаются в сравнении с иными распространенными менингитами бактериальной этиологии (табл. 5).

Таким образом, для HIB-менингита характерны меньше тяжелое ход болезни, более невысокий барыш случаев развития отека мозга, меньше глубокие и меньше продолжительные нарушения сознания. Значительно реже наблюдались генерализованные судороги. В то же время чаще встречались фокальные судороги и очаговая симптоматика, в частности мозжечковая атаксия, разгромление ЧМН, особенно VIII пары.

Менингиальный синдром наблюдался практически у всех больных, но выражен был чаще умеренно, изредка не в полном объеме. Так, ригидность мышц затылка наблюдалась у 95% пациентов, но симптом Кернига и симптомы Брудзинского — у 74%, в среднем менингиальный синдром регрессировал сквозь 6.8±0.4 суток. Изображение ликвора была сходной с таковой при иных гнойных менингитах, но имела кое-какие особенности. Плеоцитоз выше 1000 в мкл был у 86% больных, содержание нейтрофилов колебалось в пределах от 70 до 100% (96.3±1.4%). Гиперпротеинорахия была умеренно выраженной, то есть у большей части больных подмечалось умеренное повышение содержания белка (как можно больше до 6.6 г/л), в то время как при менингококковом и особенно пневмококковом менингитах в тяжелых случаях данный показатель достигал 9-12 г/л и даже 30 г/л. В среднем порядок белка при HIB-менингите составлял 2.8±0.2 г/л, при менингококковом — 3.3±0.3 г/л, пневмококковом — 3.8±0.3 г/л.

Содержание глюкозы имело тенденцию к уменьшению, составляя в среднем 1.7±26 г. Однако в этом случае палец показатель не отражает разнонаправленного характера изменения данного параметра. Более чем у 45% больных порядок глюкозы был резко снижен (меньше 1 г/л) или глюкоза не определялась вовсе. В основном это касалось больных, которые поступили в поздние сроки болезни. При раннем поступлении у 38% больных отмечено нормальное или повышенное содержание глюкозы, то есть имели место обратные соотношения между сроками госпитализации и уровнем глюкозы, что отражает патогенетические механизмы, от которых зависит данный показатель: с одной стороны, в итоге повышения проницаемости ГЭБ содержание глюкозы возрастает, с иной — потребление глюкозы возбудителем приводит к уменьшению ее концентрации. Эту же подневольность отражает и динамика этого показателя в процессе лечения (табл. 6).

Заканчивая клиническую характеристику HIB-менингита, хотелось бы осрамиться на особенностях картины крови с учетом возрастных нормативов (взрослые были исключены). Средний возраст больных составлял 2.6±0.2 г. Лейкоцитоз в среднем был равен 13.1±1.17 тыс./мкл, причем у 28% больных наблюдалась лейкопения, у 21% — нормоцитоз и у половины (51%) — лейкоцитоз. Лейкоцитоз больше 15 тыс. в мкл был только у 18.2% больных, но палец показатель только незначительно превосходил норму. Еще более демонстративны данные о числе лимфоцитов, которое отражает состояние иммунной системы. Оно варьировало от 300 до 5.5 тыс., причем абсолютная лимфопения выявлена у 95% детей. Красная кровь, вообще и в меньшей степени, свидетельствовала о неблагоприятном преморбидном фоне. Уровень гемоглобина да был снижен и составлял в среднем 115.4±2 г/л. Нормальное содержание гемоглобина при поступлении отмечено у 40% больных; у 20% пациентов гемоглобин было ниже 100 г/л, то есть отмечалась выраженная анемия.

Стартовая терапия у 45 больных проводилась бензилпенициллином в дозе 200-400 тыс. ед./кг массы в сутки. За получения результатов бактериологического исследования либо, в отдельных случаях, которые даны о чувствительности выделенного штамма к антибиотикам пенициллин заменяли иными препаратами. У 8 больных лечение пенициллином проводилось в ход 4-8 суток, после чего изделие был заменен в связи с его неэффективностью. У 3 больных лечение было эффективным, длительность его составляла 11, 14 и 16 суток соответственно. Если принять во внимание, что в младшей возрастной группе кроме HIB этиологическим фактором гнойных менингитов может служить и иная резистентная к пенициллину флора (стафилококк, стрептококки группы В, грамотрицательная флора), сейчас пенициллин не должен применяться в качестве стартового препарата при гнойных менингитах у детей до 4-5 лет.

У 18 больных стартовая терапия проводилась левомицетина-сукцинатом; причем у 9 с них она оказалась неэффективной. У них была произведена замена его цефтриаксоном. Терапии длительность составила от 10 до 17 суток, эффективность левомицетина — 50%. На основании данных данных следует признать, что левомицетин нецелесообразно применять для стартовой терапии.

Из 14 больных, которые лечилися цефотаксимом или цефтриаксоном, у 8 был получен эффект, в 6 случаях произведена замена левомицетином, в одном случае — меронемом а кроме того в одном — рифампицином.

При сопоставлении результатов определения чувствительности выделенных штаммов HIB, с показателем клинической эффективности лечения цефалоспоринами, хлорамфениколом, пенициллином бесспорно, что последняя в 1.5-2 раза ниже (табл. 7).

В целом с 19 больных, у которых лечение проводилось препаратами, к которым выделенный штамм HIB был чувствителен, лечение оказалось неэффективным у 6 (32%). Каковы же причины данного феномена? Вероятно, имеют значение следующие факторы:
  • низкий пассаж антибиотиков в субарахноидальное место либо быстрое сокращение пассажа в связи со уменьшением проницаемости ГЭБ в процессе лечения;
  • наличие зон биологической недоступности в связи с анатомическими возрастными особенностями субарахноидального пространства у детей раннего возраста;
  • нарушение ликвородинамики у детей с неврологически отягощенным фоном;
  • необоснованная замена препарата в связи с медленным темпом санации ликвора.

Как известно, β-лактамные антибиотики проходят сквозь ГЭБ только при наличии воспалительного процесса, но сообразно его стихания пассаж ухудшается. Этот феномен 40+ лет обратно был описан В. И. Покровским на примере пенициллина. У детей младшего возраста объем субарахноидального пространства по отношению к массе тела в 2-3 раза больше, по этой причине обмен ликвора замедлен, соответственно концентрации препаратов могут быть ниже. У детей с поражением ЦНС часто наблюдаются водянка мозга, церебральная гипертензия, частичная окклюзия ликворопроводящих путей, что соответственно негативно отражается на пассаже препаратов в субарахноидальное место.

При получении ликворологических данных, которые свидельствуют о наличии бактериального менингита, стартовую терапию у детей до 4-5 лет нужно проводить цефтриаксоном. При необходимости замены препарата предпочтение можно отдавать с учетом данных о чувствительности к хлорамфениколу, либо бензилпенициллину, дозу которого мы можем жаловать до 500 тыс. — 1 млн/кг массы, достигая тем самым терапевтических концентраций. Предварительный опыт позволяет да рекомендовать фторхинолоны и рифампицины по индивидуальным показаниям.

Для иллюстрации вышесказанного приводим следующую историю болезни.

Ганеева Сарвиноз, 1 год 1 месяц, находилась в КИБ № 2 с 18.08 по 15.09.01 г. с диагнозом гнойный менингоэнцефалит, который вызван M. inf. Атактический синдром. Затяжное ход.

Поступила в отделение на 5-й день заболевания, которое началось 14.08 постепенно, с подъемами температуры до 37.8°С. Стала вялой.

15.08 t = 39.5°С, снизился аппетит. Осмотрена участковым врачом. Диагноз ОРВИ.

В последующие дни нарастали вялость, анорексия, сонливость.

18.08 присоединились головная болезнь, рвота. Врачом скорой помощи госпитализирована в 6-ю детскую больницу с диагнозом ОРВИ, менингиальный синдром. В приемном отделении введены в/м левомицетин, преднизолон, девочка переведена в КИБ № 2.

При поступлении состояние тяжелое, загружена, вялая. Кожа бледная. Мышечный тонус снижен. Со стороны ЧМН патологии не выявлено.

Выражены ригидность затылочных мышц, позитивный верхний симптом Брудзинского, с-м Кернига, ЧСС — 128 в минуту, АД — 90/55, ЧД — 24 в минуту. Произведена LP, которая подтвердила наличие гнойного менингита.

19.08 — ликвор грязный, Ц — 1797 л в 1 мм3, Б — 0.8%о. Р-ция Панди . В мазке 91% нейтр. и 9% лимф. Общ. анализ крови: Нв — 100, Эр. — 3.9, L — 14.2, н — 30, С — 40, Л — 27, М — 3, СОЭ — 48.

С поступления антибактериальная терапия проводилась левомицетина сукцинатом 100 мг/кг.

20.08 получено бактериологическое повторение диагноза. Из крови выделена HIB, чувствительная к левомицетину. Учитывая продолжающуюся лихорадку, интоксикацию, развитие судорожного синдрома, нарастание лейкоцитоза крови до 25 тыс., которые сохраняются патологические изменения в ликворе, была произведена замена левомицетина лонгоцефом (100 мг/кг в сутки). Температура нормализовалась на 10-е сутки лечения лонгоцефом, регрессировала очаговая и общемозговая симптоматика. Судороги не возобновлялись. При люмбальной пункции 29.08 и 8.09 обнаружен лимфоцитарный плеоцитоз. В самом дальном состояние было удовлетворительным, выписана домой 15.09.

При обследовании 16.10: цитоз — 21, белок — 0.3 г/л, в мазке — 100% лимфоцитов.

Данный эпизод иллюстрирует особенности течения HIB-менингита (позднее возникновение менингиальных симптомов, длительная лихорадка на фоне эффективной антибактериальной терапии и недостаточная эффективность лечения левомицетином, несмотря на чувствительность к нему выделенного штамма HIВ).

Возрастная конструкция больных HIB-менингитом
Показатель Возраст       
  до 6 мес. 6 мес.-1 год 1-2 года 2-3 года 3-4 года 4-5 лет 6-10 лет 10+ лет
Абсолютный 10 9 25 12 21 6 4 2
% 11.2 10.1 28.1 13.5 23.6 6.7 4.5 2.2
Итого: Абсолютный - 19 44 56 77 83 87 89
% - 21.3 49.4 62.9 86.6 93.3 97.8 100

Таблица 2. При летальность HIB-менингите
Стационар Кол-во больных Умерло Летальность, %
Профильный 79 2 2.5
Непрофильный 10 4 40.0
Итого: 89 6 6.7

Таблица 3. Сроки госпитализации больных HIB-менингитом
Группа больных Показатели Сроки госпитализации, сутки  M m Кол-во больных 
    1 2 3 4 5 позже    
В целом
Абс.  13  26 18  18  3.1±0.17 89
   % 14.6 29.2 20.2  20.2  9.0  6.7  <0.001 100
 КИБ № 2
Абс. 12 17 2.3±0.18 49
   % 27.9 39.5  11.6  16.3  4.7  <0.001 100
Другие стационары Абс. 1 9
13  11  3.8±0.24 46
   % 2.2  19.6  28.3  23.9  13.0  13.0  <0.01 100
Умершие Абс. - 1 1 2 4.5±0.76 6
  % - 3.8  5.6  5.6  12.5  33.3    100

Таблица 4. Лихорадки продолжительность при HIB-менингите
Кол-во больных До 5 суток 6-10 11-15 16-20 Более Итого
Абс. 17 24 28 14 6 89
% 19.1 27.0 31.5 15.7 6.7 100

Таблица 5. Течения тяжесть и поражения ЦНС при менингитах различной этиологии (в %)
Степень поражения HIB-менингит Менингококковый менингит Пневмококковый менингит
Отек головного мозга 24 37 64
Кома 6 7 47
Продолжительность расстройств сознаниия (M m) часов 12.0 1.9 21.7 3.5 60.5 19.1
Генерализованные судороги 7 13 24
Фокальные судороги 18 2 6
Очаговые синдромы 44 17 37

Таблица 6. Динамика концентрации глюкозы в СМЖ
Срок исследования Снижена Норма Повышена M m
Поступление 51.9 14.3 23.8 1.7 0.26
6-8 сутки 5.8 47.1 47.1 2.8 0.21
12-16 сутки 5.6 33.3 33.3 2.5 0.12

Таблица 7. Чутье выделенных штаммов HIB к антибактериальным препаратам и их клиническая эффективность

Препарат Чувствительность,% Промежуточная,% Устойчивость,% Клинический эффект
        к-во эффект   %
Цефотаксим            
Цефтриаксон 100 - - 3 2  
        11 6 55
Пефлоксацин 96.6 3.4 - 3 3  
Рифампицин 96.6 3.4 - 2 2  
Хлорамфеникол 82.8 17.2 - 18 9 50
Котримаксазол 79.3 10.3 10.3 2 1  
Амоксициллин(пенициллин) 75.9 20.7 3.4 8 3 37.5

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач
источник


Source: edoctor.uz

Похожие статьи:

МедицинаАлкоголь и сосудистые заболевания мозга

МедицинаОсновные виды морозников

МедицинаБронхит

МедицинаКак бросить курить

МедицинаБоли в ногах

Теги:
Рейтинг: +7 Голосов: 46 1653 просмотра
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

Добавить комментарий
18+